Introducción a la Psicopatología

La psicopatología estudia los desórdenes de la vida mental, incluyendo tanto la descripción de los síntomas como sus posibles causas y consecuencias. Es fundamental entender que su objeto de estudio es la conducta que se desvía de lo considerado "normal".

Pero, ¿qué es normal? Existen diversos criterios para entenderlo:

• Criterios sociales: Lo psicopatológico es una construcción social que varía según el contexto.
• Criterio estadístico: Se basa en la distribución normal de comportamientos (lo muy frecuente o infrecuente).
• Criterios subjetivos: Cada persona tiene su concepto interno de normalidad.
• Criterio biológico: Basado en el funcionamiento orgánico.

La anormalidad puede entenderse como una manera de perturbar el desenvolvimiento propio o ajeno, con consecuencias en múltiples contextos de la vida. Implica cierta limitación de la libertad personal.

💡 Un punto clave para recordar: los síntomas psicopatológicos deben manifestarse en más de un contexto para considerarse significativos. Por ejemplo, el TDAH debe estar presente tanto en la escuela como en el hogar.

Métodos de Exploración Clínica

La forma en que abordamos al paciente determina la calidad de nuestra evaluación. Dos métodos fundamentales han marcado la psicopatología:

Método Fenomenológico Existencial (Edmund Husserl)

Se basa en la epojé o suspensión del juicio, para entender cómo el paciente interpreta su realidad. No presupone experiencias ni creencias previas, sino que va "directamente a las cosas mismas".

Método Fenomenológico Elemental (Karl Jaspers)

Consiste en la descripción fiel de los estados psíquicos tal como los experimenta el paciente. Implica:

• Observación cuidadosa y detallada
• Importancia del cómo el paciente se expresa, no solo el contenido
• Énfasis en la forma sobre el contenido

La diferencia entre psicopatología y psiquiatría es que la primera establece reglas y conceptos generales, descomponiendo funciones psíquicas para analizarlas, mientras la psiquiatría se centra en el paciente como un todo y en la relación terapeuta-paciente.

🔍 Recuerda que la forma en que el paciente describe sus síntomas es tan importante como los síntomas mismos. Esto te ayudará a detectar sutilezas en el diagnóstico.

Signos, Síntomas y Síndromes

En la evaluación psicopatológica distinguimos entre:

• Síntomas: Quejas subjetivas del paciente. Pueden ser egodistónicos (la persona siente que no son parte de sí) o egosintónicos (los siente como parte de su personalidad).
• Signos: Índices objetivos que el examinador puede observar.
• Rasgos: Características percibidas como normales por la persona, sean o no patológicas.
• Síndrome: Conjunto de síntomas y signos que aparecen simultáneamente con regularidad. Se diferencia del trastorno en que no cumple todos los criterios para este.

La Entrevista Psicológica

La entrevista es la herramienta fundamental para el diagnóstico. Comienza desde el primer contacto con el paciente y tiene tres momentos clave:

1. Apertura: Observación inicial, presentación y creación de condiciones adecuadas.
2. Transcurso: Desarrollo con preguntas precisas y claras, manteniendo límites temporales.
3. Conclusión: Cierre sutil, evaluación de ansiedad y establecimiento del encuadre futuro.

📝 La evaluación inicia desde que el paciente entra en la sala. Incluso la manera en que pide la hora o fue derivado ofrece información valiosa para tu diagnóstico.

Proceso Diagnóstico

El diagnóstico psicopatológico sigue un proceso estructurado que incluye:

1. Entrevista clínica y examen mental
2. Observación detallada
3. Identificación de indicadores
4. Clasificación funcional
5. Definición del proceso
6. Devolución al paciente
7. Acuerdo terapéutico

La entrevista de devolución es crucial: se comparte la hipótesis diagnóstica con el paciente y, si éste la acepta, se construye juntos un acuerdo terapéutico.

Aspectos Prácticos de la Entrevista

• El espacio físico debe ser confortable, aislado acústicamente y preferentemente el mismo para cada sesión.
• El primer contacto determina si la terapia continuará.
• Tiempo: respetar horarios de inicio y fin.
• Anotaciones: registrar contenido relevante, usando "viñetas clínicas" para citas textuales.
• Adecuación del lenguaje según el tipo de paciente.

🚩 Un aspecto crucial: el compromiso de confidencialidad solo se rompe cuando está en riesgo la vida del paciente, de terceros, o hay compromiso de menores de edad.

Tipos de Entrevista y Rol del Clínico

Existen diferentes tipos de preguntas en la entrevista:

• Preguntas abiertas: Permiten respuestas amplias ("¿Cómo te sentiste cuando te fue mal en el colegio?")
• Preguntas cerradas: Permiten una sola respuesta válida ("¿Te sentiste triste cuando te fue mal en el colegio?")

Objetivos de la Entrevista Psicopatológica

• Identificar factores de riesgo, protectores, genéticos y biológicos
• Determinar la severidad y riesgo del cuadro
• Explorar el significado que el paciente da a sus síntomas
• Realizar un diagnóstico y elaborar un plan de manejo
• Establecer un pronóstico

La entrevista debe equilibrarse: si es demasiado dirigida, puede basarse más en los conocimientos del clínico que en la realidad del paciente; si es demasiado libre, el clínico puede perder el control.

Rol del Clínico

El clínico debe ser un observador participante, con aspectos tanto activos (observar, escuchar, elaborar hipótesis) como pasivos (mantener actitud receptiva, tolerar la ansiedad, permitir silencios).

💡 Una buena entrevista se basa en tres elementos clave: qué dice el paciente (contenido), cómo lo dice (relación) y el vínculo que establece (integración de ambos).

Entrevista Según Etapas del Desarrollo

La técnica de entrevista varía según la edad del paciente:

1. Lactante $0-2 años$

Se evalúan las características del bebé (hitos del desarrollo), de la madre, la interacción entre ambos y la dinámica familiar.

2. Preescolar $2-5 años$

Se realiza una entrevista conjunta inicial con padres y niño, para luego intentar que el niño se quede solo. El dibujo es un canal privilegiado de información.

3. Escolar $6-11 años$

Las entrevistas son más verbales, complementadas con técnicas proyectivas como test gráficos, cuentos o "los tres deseos".

4. Adolescente

A menudo son traídos sin su consentimiento, por lo que es fundamental construir un motivo de consulta compartido y lograr que se sientan cómodos. La confidencialidad es clave, aunque con límites claros.

Típicamente, el proceso diagnóstico con niños y adolescentes incluye cuatro sesiones: evaluación con los padres, evaluación del niño/adolescente, y finalmente una entrevista de devolución.

📌 Con adolescentes, recuerda que la confidencialidad solo se rompe en tres casos específicos: riesgo vital del paciente, riesgo para terceros, o compromiso de menores de edad.

Diagnóstico Diferencial y Examen Clínico

Diagnóstico Diferencial

Es la identificación de posibles enfermedades que causan los síntomas. Es crucial cuando dos diagnósticos son similares (como trastorno límite y bipolaridad).

Nunca se debe descartar la posibilidad de una causa médica. Por ejemplo, una anemia por falta de hierro puede confundirse con una depresión.

Examen Clínico

El proceso diagnóstico completo incluye:

1. Anamnesis:

   • Datos personales
   • Antecedentes familiares (genograma)
   • Historial de salud mental familiar
   • Motivo de consulta
   • Antecedentes personales relevantes
   • Desarrollo neuropsicológico

2. Examen mental:

   • Físico: nutrición, actividad deportiva
   • Psicopatológico: orientación, atención, percepción, memoria, lenguaje, pensamiento, afectividad, etc.
   • Complementario: apariencia, actitud, vestimenta

3. Psicodiagnóstico: técnicas proyectivas o psicométricas

🔑 El éxito diagnóstico depende de tres pilares: buena alianza terapéutica, conocimiento psicopatológico sólido y un proceso estructurado de evaluación.

Sistemas de Clasificación en Psiquiatría

Los sistemas de clasificación diagnóstica facilitan la comunicación entre profesionales, acumulan información sobre categorías clínicas y permiten hacer predicciones sobre los trastornos.

CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades)

Creada por la OMS, ha evolucionado significativamente:

• La CIE-6 (1948) incorporó por primera vez un capítulo para enfermedades mentales.
• La CIE-8 (1967) incluyó un glosario de definiciones.
• La CIE-10/11 presenta trastornos en el Capítulo V, con un sistema de codificación detallado (Fxx.xx).

Por ejemplo, los trastornos por estrés se codifican como F43, y dentro de esta categoría encontramos el estrés agudo (F43.0), estrés post-traumático (F43.1) y trastornos de adaptación (F43.2).

Los trastornos por consumo de sustancias se codifican desde F10 hasta F19, con decimales que indican la condición específica (intoxicación, dependencia, abstinencia, etc.).

📋 La codificación CIE te permite identificar no solo el tipo de trastorno, sino también su subtipo, curso clínico y síntomas específicos, lo que facilita la precisión diagnóstica.

DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico)

El DSM fue creado por la Asociación Americana de Psiquiatría ante la necesidad de una clasificación consensuada. Su evolución incluye:

• DSM-I (1952): Primera versión, derivada de la CIE-6
• DSM-III (1980): Introdujo criterios de exclusión para el 60% de los trastornos
• DSM-IV-TR (2000): Actualizó la información bibliográfica para mejorar su valor docente
• DSM-V (2014): Buscó mejorar la validez del sistema, basándose en la etiología

Sistema Multiaxial del DSM-IV

El DSM-IV evalúa al paciente en cinco ejes:

• Eje I: Trastornos psiquiátricos principales
• Eje II: Trastornos de personalidad o del desarrollo
• Eje III: Afecciones médicas
• Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
• Eje V: Evaluación de la actividad global $escala 1-100$

Este sistema multiaxial permite una descripción completa del funcionamiento del paciente en diferentes ámbitos, facilitando el diseño de intervenciones más integrales.

⚠️ Aunque el DSM-5 ya no utiliza el sistema de ejes, comprender el modelo multiaxial sigue siendo útil para realizar evaluaciones integrales que consideren todos los aspectos del paciente.

Trastornos Relacionados con Sustancias

El DSM y la CIE codifican los trastornos relacionados con sustancias de manera sistemática:

• F10: Trastornos por consumo de alcohol
• F11: Trastornos por consumo de opioides
• F12: Trastornos por consumo de cannabinoides
• F13: Trastornos por consumo de sedantes o hipnóticos
• F14: Trastornos por consumo de cocaína
• F15: Trastornos por consumo de estimulantes (incluida cafeína)
• F16: Trastornos por consumo de alucinógenos
• F17: Trastornos por consumo de tabaco
• F18: Trastornos por consumo de disolventes volátiles
• F19: Trastornos por consumo de múltiples drogas

Cada uno puede manifestarse como:

• Intoxicación aguda (F1x.0)
• Uso perjudicial (F1x.1)
• Síndrome de dependencia (F1x.2)
• Síndrome de abstinencia (F1x.3)
• Trastornos psicóticos asociados (F1x.5)
• Entre otros

🧠 Para recordar fácilmente: el primer número después de F1 identifica la sustancia, mientras que el número después del punto identifica la condición específica (dependencia, abstinencia, etc.).